Online-Rezeptanfrage

Eine Rezeptanfrage ist nur möglich, wenn die Patientin oder der Patient regelmäßig in unserer Ambulanz in Behandlung ist.

* = Pflichtfelder

Name der Patientin oder des Patienten *

Geburtsdatum der Patientin oder des Patienten *

Telefonnummer / Kontaktdaten der/des Sorgeberechtigten der Patientin oder des Patienten *

Medikament 1

Medikamenten-Name und Dosis-Stärke *

Bisher verschriebene Packungsgröße *

Aktuelle Dosierung (z. B. morgens eine Tablette = 1-0-0) *

Medikament 2

Medikamenten Name und Dosis-Stärke

Bisher verschriebene Packungsgröße

Aktuelle Dosierung (z.B. morgens eine Tablette = 1-0-0)

Medikament 3

Medikamenten Name und Dosis-Stärke

Bisher verschriebene Packungsgröße

Aktuelle Dosierung (z.B. morgens eine Tablette = 1-0-0)

Bemerkungen

Bitte wählen Sie aus, wie Sie das Rezept abholen:

Das Rezept wird in der PIA-KJ im Haus 19 abgeholt. Frühestens am übernächsten Werktag; die Abholzeit ist von 8.30 bis 12.30 Uhr.

An welchem Tag um wieviel Uhr holen Sie das Rezept ab?

Das Rezept soll per Post wie folgt verschickt werden.

BTM-Rezepte können nicht per Post verschickt werden, müssen persönlich abgeholt werden.

Angabe von Name auf Briefkasten und Adresse zwingend notwendig.

Datenschutzerklärung *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mein Einverständnis zur zweckgebundenen Verarbeitung meiner Daten.