Anmeldung für einen Termin in der Psychiatrischen Institutsambulanz für Kinder- und Jugendliche

Name und Vorname der Patientin oder des Patienten *

Geburtsdatum / Alter *

Name und Ort der Krankenkasse

Wohnanschrift der Patientin oder des Patienten

Hauptmeldeadresse der Patientin oder des Patienten *

Name aller Sorgeberechtigten der Patientin oder des Patienten *

Telefonnummer aller Sorgeberechtigten der Patientin oder des Patienten *

Email-Adresse aller Sorgeberechtigten der Patientin oder des Patienten

Name und Kontaktdaten weiterer wichtiger Bezugspersonen

Kita / Schulart

Klasse / Schulbesuchsjahr

Förderstatus

Anmelder / Verhältnis zur Patientin oder zum Patienten

Über wen wurde der Kontakt veranlasst?

Welche Probleme hat die Patientin oder der Patient? *

Liegt ein Drogen-, Alkohol- oder missbräuchlicher Konsum von Medikamenten oder Medien vor? *

Liegt ein bekanntes Trauma vor?

Beim wem ist die Patientin oder der Patient aktuell in Behandlung? (Name des Arztes oder Therapeuten)

Wann haben Sie dort einen nächsten Termin?

Nimmt die Patientin oder der Patient Medikamente ein?

Ihre Erwartungen an uns? *

ambulante Beratung

Diagnostik

Wunsch nach stationärer Behandlung

Wunsch nach tagesklinischer Behandlung

Weiterbehandlung nach kinder- und jugendpsychiatrischem Klinikaufenthalt

(Mehrfachnennung möglich)

Sie wünschen eine _Diagnostik_ und/oder _Beratung_ und/oder _Behandlung_, weil:

bei der Patientin oder dem Patienten der Verdacht auf eine _psychische Erkrankung_ besteht

bei der Patientin oder dem Patienten der Verdacht auf ein f_etales Alkoholsyndrom_ (FAS) besteht oder die Diagnose bereits bekannt ist. Sie wünschen eine Abklärung oder Beratung

bei der Patientin oder dem Patienten der Verdacht auf eine _Tic-Störung_ besteht oder die Diagnose bereits bekannt ist. Sie wünschen eine Abklärung oder Beratung

bei der Patientin oder dem Patienten der Verdacht auf eine _Essstörung oder psychosomatische Erkrankung_ besteht oder die Diagnose bereits bekannt ist. Sie wünschen eine Abklärung, Beratung bzw. Behandlung

bei der Patientin oder dem Patienten der Verdacht auf eine _Intelligenzminderung (früher: Geistige Behinderung)_ besteht oder die Diagnose bereits bekannt ist. Ihr Kind hat den Förderstatus ‚geistige Entwicklung‘ bzw. bekommt diesen nach Schuleintritt zuerkannt. Sie wünschen eine Abklärung, Beratung bzw. Behandlung

Datenschutzerklärung *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mein Einverständnis zur zweckgebundenen Verarbeitung meiner Daten.

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